Diagnos

Varje år upptäcks 3000 melanom i Sverige. Ungefär hälften av dem är fortfarande tunna när de hittas. De har sällan hunnit sprida sig. Men nästan lika många har hunnit bli tjockare och då är prognosen dystrare. Utöver dessa upptäcks ytterligare 1000 melanom som är helt ytliga. De kallas för in-situ-melanom och de botas alltid.

Diagnos på vårdcentral
Majoriteten av melanom upptäcks av patienten själv eller av närstående. Den första läkare som patienter med melanom träffar, är oftast en allmänläkare på vårdcentralen. Dessa gör ett  utmärkt arbete och remitterar misstänkta melanom direkt till en specialist. De opererar dessutom själva bort många misstänkta pigmentfläckar och bland dessa hittas omkring hälften av alla melanom. 

Trots detta får  varje enskild allmänläkare i genomsnitt bara tillfälle att påträffa ett melanom vartannat år. Allmänläkaren får därför inte tillräcklig erfarenhet att ställa diagnos och att lära sig att säkert skilja melanom från friska födelsemärken. De kan också vara så att de träffar på de melanom som är svårast att känna igen utan dermatoskopi.
För att inte missa ett melanom opereras därför 60 friska födelsemärken bort för varje melanom som hittas. Ändå missas melanomen ofta och var femte patient med melanom tvingas att söka läkare mer än en gång för samma fläck innan diagnosen ställs men i ett senare stadium med risk för en allvarligare prognos.

Alla melanom är i början små och då ofta svåra att känna igen. Efterhand växer de och blir alltmer avvikande i utseendet jämfört med friska födelsemärken. Samtidigt som de blir lättare att känna igen kan de också bli mer allvarliga eftersom de kan ha hunnit utvecklas till ett senare stadium av melanomsjukdom.

Diagnos med dermatoskop
En undersökning av pigmentfläckar bör ALLTID göras i samband med ett läkarbesök och med hjälp av ett dermatoskop. Ett dermatoskop är ett litet instrument som förstorar strukturer och färger. Dermatoskopet gör det lättare att skilja ett friskt födelsemärke från ett som kan misstänkas vara ett melanom.

För en läkare tränad på dermatoskopi kan ett melanom kännas igen redan innan de hunnits utvecklas så långt att de ser misstänkta ut även vid undersökning med blotta ögat. Läkaren kan också med stor säkerhet se om ett födelsemärke är friskt.

1 cm melanom

1 cm melanom närbild

1 cm melanom dermatoskopi

 

Exempel A: 1 cm svartbrun pigmentfläck på axel. Starkt misstänkt melanom för blotta ögat. Misstanken stärks ytterligare av dermatoskopi.

 
litet melanomlitet melanom närbildlitet melanom dermatoskopi

Exempel B: 5 mm svartbrun pigmentfläck på magen. Kan vara ett mörkt födelsemärke eller ett melanom. I dermatoskopet syns ett grovmaskigt nätmönster typiskt för melanom.

nevus

nevus närbild

nevus dermatoskopi

Exempel C: 5 mm svartbrun pigmentfläck på ryggen. Kan vara ett mörkt födelsemärke eller ett melanom. I dermatoskopet syns ett finmaskigt nätmönster typiskt för ett friskt födelsemärke.

Diagnos via app med dermatoskop på vårdcentraler kommer att bli allt vanligare
För att undersökning med dermatoskopi skall vara säker krävs att läkaren undersöker tillräckligt många melanom om året för att upprätthålla en god skicklighet. På varje vårdcentral ses bara några få melanom om året. För att kunskapen om melanom och skicklighet på dermatoskopi skall finnas på samma ställe där patienten söker hjälp kan man, med hjälp av moderna mobiltelefoner med kamera kopplade till ett dermatoskop, skicka bilder från vårdcentralen till en dermatoskopiläkare som är specialiserad på melanom.

Allmänläkaren på vårdcentralen lyssnar också på patientens berättelse om hur en pigmenterad fläck har förändrats och bifogar berättelsen tillsammans med bilderna.

Vid undersökning hos allmänläkaren undersöks, förutom den fläck patienten har misstänkt, också hela den övriga huden. Om en pigmentfläck visar sig vara misstänkt vid dermatoskopiundersökningen tas den bort med en liten operation med lokalbedövning och vävnadsprovet skickas för mikroskopisk analys och diagnos.”

I västra Götaland har man genomfört ett projekt med teledermatoskopi som också har utvärderats. OBS! Detta projekt är helt skilt från tjänster på Internet där anonyma patienter skickar in egna bilder för diagnos (se nedan).

Diagnos via appar på Internet utan dermatoskopi
Vissa företag erbjuder anonym undersökning av misstänkta prickar på distans. Patienten skickar då in ett vanligt fotografi via mobiltelefonen som patienten har tagit själv. En hudläkare tittar därefter på bilden och ger svar till patienten. Eftersom hudläkare vet att det är svårt att ställa en säker diagnos på enbart ett fotografi rekommenderas alla som skickar in en bild att ändå söka läkare för att inget melanom skall missas. Tyvärr är det omöjligt att veta om någon av patienterna faktiskt söker läkare efter ett besked från appföretagets läkare om pricken trots allt i första hand ser godartad ut.

Många gånger kan hudläkaren på appföretaget få en allvarlig misstanke om melanom på enbart ett fotografi. Hur då den anonyma patienten tar ett besked via mobilen om misstanken på en allvarlig cancersjukdom kan man inte veta. Söker man snabbt läkare eller drar man sig undan? Vem skall patienten tala med och få stöd efter beskedet? Hur får patienten konkret veta hur man skall göra för att snabbt få vård?

Vad står i det nationella vårdprogrammet?
”När bör information ges? Vem bör ge informationen? Diagnosbesked ska ges vid ett läkarbesök och i första hand av den läkare som har utfört den diagnostiska excisionen (allmän-, hud- eller privatläkare), om man inte har kommit överens om annat. Patienten bör ha en anhörig eller en god vän med sig vid besöket och en sköterskas närvaro vid samtalet är önskvärd och underlättar kommunikationen.”

Dessa frågor måste besvaras innan en metod med ”diagnos via appar på internet” införs och metodens eventuella värde måste också först visas och följas upp i kliniska studier.

Text av: läkare Jan Lapins, överläkare, Hudkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset.
Bilder från Karolinska Universitetssjukhuset.
Publicerad 2013-04-02