Malignt melanom

Melanom i ögat – okulärt melanom

Man brukar tänka på melanom som en sjukdom som uppstår i huden, ofta orsakad av alltför mycket solande, men melanom kan faktiskt uppstå i ögonen med.

Det finns olika sorters ögonmelanom. Uvealt melanom som den här texten handlar om är vanligast. Trots det är det ändå en ganska sällsynt sjukdom. I Sverige ser vi 70-80 nya fall per år. Uvealt melanom uppstår i pigmentceller i ögat och drabbar i första hand personer med blå ögon och ljus hy som lever långt från ekvatorn. Förekomsten är förhållandevis hög i Skandinavien och Irland och sjukdomen är lika vanlig hos kvinnor och män. Man har inte kunnat visa något samband med exponering för UV-ljus. De flesta som insjuknar är äldre än 50 år, men även yngre kan drabbas.

Sjukdomen börjar i en del av ögat som heter druvhinnan, eller på latin, uvea, därav namnet. Den kan starta i ett födelsemärke i ögat, ett så kallat naevus. Bara sällan finns en ärftlig orsak.

Andra typer av ögonmelanom är konjuntivala och periockulära melanom
Endast cirka 2-3 nya fall av konjuntivala och periockulära melanom upptäcks varje år i Sverige. Konjunktivala melanom är vanligare hos vita, blonda personer och uppträder vanligtvis i medelåldern och hos äldre. De är ofta pigmenterade. Efter operation är återfallsrisken stor. Biologin är helt annorlunda än hos uveala melanom och kräver en annan behandling när sjukdomen har spridit sig. Periokulära melanom inkluderar ögonlocksmelanom och orbitala melanom.

Bild från 1177.se.

Symptom

Om tumören är liten, är det inte säkert att den ger några symptom, den kan då upptäckas i samband med en rutinundersökning av ögonen. Annars kan symptomen likna dem man upplever vid näthinneavlossning; ljusblixtar i synfältets ytterkant, suddig syn, eller en ”gardin” som skymmer delar av synfältet. Ögat brukar inte göra ont. Kontakta din vårdcentral eller en ögonmottagning om du upplever något av detta.

Diagnos

För att kunna avgöra om du har drabbats av ett uvealt melanom blir du noggrant undersökt av en ögonläkare på en specialistmottagning. Du får droppar i ögat som vidgar pupillen för att läkaren ska kunna titta in i ögat. Efteråt blir du känslig för ljus under några timmar och bör inte köra bil. Med hjälp av ultraljud kan läkaren ställa diagnos. Först får du en droppe bedövningsmedel i ögat och därefter förs en ultraljudspenna över ditt öga eller över det slutna ögonlocket. Biopsi, eller vävnadsprov från tumören behövs sällan. Om det visar sig att du har melanom i ögat, kommer du att få en remiss till undersökning av lungorna och levern för att kontrollera om cancern har spridit sig i kroppen.

Att få ett cancerbesked är tungt och väcker många känslor av sorg, ilska, ångest och vanmakt. Man hamnar i en djup kris och kan behöva hjälp att komma vidare. Läs gärna vår sida om cancerbesked.

Behandling av ögat

Behandlingen syftar till bibehålla synen och hindra att metastaser uppkommer. Fram till 1979 togs ögat alltid bort, så kallad evisceration. Det sker sällan nu. Istället behandlas tumören ofta med andra metoder, se faktaruta.

Strålning med en strålplatta, så kallad brachyterapi utförs vid S:t Eriks Ögonsjukhus i Stockholm. Vid en operation fäster man en platta i ögat och på plattans insida finns ett radioaktivt ämne som avger strålning mot tumören och en liten del av den omgivande näthinnan. Syftet är att tumören ska skrumpna. Strålplattan sitter kvar olika länge beroende på tumörens storlek, men ofta några dagar upp till en vecka. När plattan ska tas bort blir du åter sövd. Under behandlingen kan ögat bli rött och synen försämras, men det gör sällan ont. När strålplattan tagits bort ska ögat behandlas med droppar under några veckor. Ibland behöver man komplettera strålbehandlingen med en laserbehandling. Efter behandlingen med strålplatta får du återkomma för regelbundna kontroller. Det brukar ta upp till sex månader innan man ser effekt av behandlingen.

Ibland kan ett öga behöva opereras bort. Då blir du sövd under operationen. För att fylla ut ögonhålan sätter man in ett implantat och du får ett förband över ögat under något dygn. Efter operationen får du en liten tunn plastskiva under ögonlocket. Den ska sitta kvar tills protesen sätts in. Du kan må illa och ha ont dagarna efter operationen. Efter ungefär två veckor brukar man kunna byta plastskivan mot en tillfällig ögonprotes.

Idag är ögonsparande behandling såsom brachyterapi, observation, transpupillärtermoterapi, protonstrålebehandling eller lokal tumörresektion vanligast.
Valet av behandlingsmetod beror på tumörstorlek, lokalisation och växtsätt, synförmåga och intraokulärt tryck i det sjuka ögat; patientens ålder, allmäntillstånd och patientens egna önskemål. De olika behandlingsmöjligheterna är beskrivna i detalj i litteraturen.

Spridning av uvealt melanom

Uvealt melanom sprider sig nästan aldrig till det andra ögat, men kan spridas till andra delar av kroppen. Spridningsrisken är svår att förutse i det enskilda fallet, men en större modertumör sprider sig lättare än en liten. Tumörcellerna sprids runt i hela kroppen främst genom blodbanorna. Levern tycks utgöra en särskilt gynnsam miljö för dem och det är nästan alltid där man finner metastaser, dottertumörer, först. Vid diagnostillfället upptäcks metastaser hos endast 1-2 procent av patienterna, men under kommande år utvecklar ungefär hälften synliga metastaser i levern. Detta sker även om tumören i ögat har behandlats, vilket tyder på tidig spridning av mikrometastaser.

Även hos patienter som förblivit friska och inte utvecklat detekterbara metastaser, utan avlidit av andra orsaker många år senare, finns mikrometastaser i levern och ofta i benmärgen. Dessa har förmodligen funnits där sedan ögontumören upptäcktes eller ännu tidigare och har varit vilande under alla år. När det väl finns synliga metastaser i levern kan spridning ske även till lungor, skelett, hud, njurar och hjärna.

31 % av alla patienter utvecklar metastaser efter fem år, 45 % efter 15 år och 50 % efter 25 år. Det är okänt vad som kan aktivera mikrometastaser efter många års vila.

Behandling av levermetastaser

Uvealt melanom som har bildat levermetastaser går inte att bota idag. Då ger man istället behandling som ska bromsa sjukdomen. Vid metastaserat hudmelanom har behandling med checkpointhämmare, immunterapi, lett till att många idag lever länge med sjukdomen. Då kunde man ju tänka sig att immunterapi skulle kunna användas även mot uvealt melanom. Dessvärre är den behandlingen inte särskilt effektiv, vilket beror på att tumörerna ser helt olika ut. Hudmelanom har många mutationer, förändringar i DNA-molekylen, som gör att immunförsvaret registrerar dem som främmande och attackerar dem. Checkpointhämmare gör immunförsvaret extra effektivt. Uveala melanom har mycket få mutationer och undgår därför upptäckt. Istället försöker man bromsa celldelningen genom kemoterapi eller målinriktad behandling. Angripna delar av levern kan behöva opereras bort.

Kimmtrak med det verksamma ämnet tebentafusp, är ett preparat som visat effekt mot metastaserat uvealt melanom. Det är endast verksamt för patienter med en viss s.k. vävnadstyp. Preparatet har dessvärre inte blivit godkänt i Sverige då TLV i sin utvärdering inte anser det vara tillräckligt bra för att motivera den stora kostnaden.

Forskning om uvealt melanom

Vid S:t Eriks Ögonsjukhus pågår en studie där man undersöker om melatonin kan ha en hämmande effekt på utvecklingen av metastaser. 120 patienter diagnostiserade med uvealt melanom ska ingå i studien som började rekrytera deltagare 2022. Hälften av deltagarna ges 20 mg melatonin till natten och den andra hälften placebo, ett verkningslöst preparat. Efter 5 år ska man jämföra resultaten mellan grupperna. Behandlingen ges adjuvant, dvs. efter att ögat behandlats med strålning eller operation. Studien heter Adjuvant Melatonin for Uveal Melanoma, AMUM.

Melatonin är ett hormon som finns naturligt i kroppen och gör oss trötta på kvällen, då utsöndringen styrs av dagsljus. Under 1990-talet testades melatonin mot olika tumörsorter och hade i många fall en hämmande effekt på tillväxten. Biverkningarna är försumbara i jämförelse med andra cancerbehandlingar. Då preparatet är billigt finns ingen vinstpotential för läkemedelstillverkarna och därmed inget intresse för vidare studier från deras sida.

Vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg pågår forskning om behandling av levermetastaser. I SCANDIUM-studien isoleras levern med hjälp av en hjärt-lung-maskin från omgivande vävnader och behandlas med extremt höga doser cellgifter samtidigt som temperaturen höjs till 40 grader. Efteråt sköljs levern ren innan maskinen kopplas ifrån. Metoden kallas Isolerad Hepatisk Perfusion, IHP. Biverkningarna av cellgifterna blir minimala. Dock innebär det stort kirurgiskt ingrepp. Efteråt behandlas patienten immunterapi.

I ett annat projekt utvinns T-lymfocyter, en sorts vita blodkroppar, ut en levermetastas från patienten. De odlas sen i ett laboratorium för att bli många fler innan de förs tillbaka direkt till levern där de ska verka lokalt.

Som patient kan man i samråd med sin läkare undersöka möjligheterna att få delta i någon av dessa pågående studier.

Prognos

För många cancersjukdomar har möjligheten att överleva länge och kanske till och med bli botad ökat drastiskt under senare år. Mycket forskning pågår om uvealt melanom, men trots det har inget stort genombrott ännu skett. Man uppskattar att ungefär hälften av alla patienter inte utvecklar detekterbara metastaser och dessa kan leva utan några större besvär av sin sjukdom, förutom den oro som det innebär att leva med cancer. Man har till och med visat att efter 20 år har dessa personer bättre överlevnad än genomsnittet. Kanske för att de är mer uppmärksamma på hur de mår.

För den andra halvan av patientgruppen är dödligheten fortsatt mycket hög och har inte minskat de senaste decennierna. När mikrometastaserna i levern börjar växa till tumörer är prognosen dyster med en medianöverlevnad på runt 12 månader. Det innebär att ungefär hälften av patienterna har avlidit efter ett år.

Ett fåtal patienter väljer att avstå behandling av ögat när de får sin diagnos och dessa utvecklar nästan alltid levermetastaser till skillnad från de behandlade, där det rör sig om cirka hälften. Så även om spridningen av mikrometastaser sker innan sjukdomen upptäcks, tycks behandlingen av ögat ändå påverka den vidare utvecklingen.

Små, mellanstora och stora tumörer har en 16 %, 32 % och 53 % relativ dödlighet på fem år och en 35 %, 60 % och 81 % relativ dödlighet på 10 år. Relativ dödlighet betyder att man räknar bort de personer som avlider av annan anledning.

Du som har drabbats av melanom i ögat och vill ha kontakt med andra i samma situation kan vända dig till Melanomföreningen, så ska vi försöka hjälpa till. Det finns även en sluten Facebook-grupp för patienter med melanom i ögat.

2024-01-17 Ingrid M. Rading
Granskad av Johan Hansson, Professor Emeritus i onkologi.